상해보험 3가지 요건, 급격성·우연성·외래성 핵심정리
교재 기준 8문제 · PDF 148-164쪽
상해의 성립요건과 실손의료비 구조를 구분합니다.
개념지도
- 상해 성립요건
- 급격성: 갑자기 발생한 사고
- 우연성: 일부러 만들지 않은 사고
- 외래성: 신체 외부의 원인으로 발생한 사고
- 보험금
- 사망: 보험가입금액을 지급
- 후유장해: 가입금액 × 장해지급률로 계산
- 실손의료비: 실제 손해 범위에서 비례보상
- 보험료와 면책
- 직업급수 1급 \< 2급 \< 3급: 위험한 직업일수록 보험료가 높음
- 고의 면책: 일부러 만든 사고는 보상하지 않음
- 중대한 과실 보상: 크게 부주의해도 고의가 아니면 보상 가능
- 실손 구조
- 급여 기본계약: 건강보험이 적용되는 의료비 보장
- 비급여 특약: 건강보험이 적용되지 않는 의료비 보장
- 3대 비급여 특약: 도수치료·주사료·MRI 등 별도 비급여 보장
쉽게 구분하기
상해는 갑자기, 우연히, 외부에서 발생한 사고여야 합니다. 질병이나 신체 내부의 원인만으로 생긴 손해는 상해가 아닙니다.
꼭 기억할 3가지
- 상해보험에는 보험가입금액은 있지만 보험가액은 없다.
- 후유장해는 영구적 장해이며 동일 부위는 높은 지급률을 적용한다.
- 급여 통원 공제는 상급종합병원 2만원과 20% 중 큰 금액이다.
상해의 세 가지 요건을 사례로 이해하기
상해보험에서 말하는 상해는 단순히 몸이 아픈 모든 상태가 아닙니다. 급격성, 우연성, 외래성이 함께 인정돼야 합니다. 갑작스럽게 발생하고, 피보험자가 일부러 만든 일이 아니며, 신체 외부의 원인으로 생긴 사고인지 확인합니다.
Q. 넘어져 골절되면 항상 상해인가요?
A. 넘어지게 된 원인과 사고 경위를 함께 봅니다. 외부 충격으로 갑자기 넘어진 경우에는 세 요건이 인정될 수 있습니다. 그러나 질병으로 의식을 잃은 뒤 넘어진 경우처럼 질병과 사고가 함께 작용하면 약관에 따라 원인 관계를 판단해야 합니다.
Q. 중대한 과실이 있으면 보상하지 않나요?
A. 고의로 사고를 만든 경우는 원칙적으로 면책이지만, 단순 과실이나 중대한 과실을 고의와 동일하게 보면 안 됩니다. 다만 음주, 무면허, 위험한 행위 등은 담보별 면책 규정을 따로 확인해야 합니다.
보험금 계산의 기본
- 사망보험금은 가입금액을 기준으로 확인합니다.
- 후유장해보험금은 가입금액과 장해지급률을 적용합니다.
- 실손의료비는 실제 부담한 의료비와 자기부담금을 기준으로 계산합니다.
빠른 확인문제
Q. 상해의 세 가지 요건은?
A. 급격성, 우연성, 외래성입니다.
Q. 후유장해보험금의 기본 계산은?
A. 보험가입금액에 장해지급률을 적용합니다.
Q. 고의 사고는 보상하나요?
A. 원칙적으로 보상하지 않습니다.
상해사고의 원인을 확인하는 방법
사고 직전의 건강상태, 외부 충격의 존재, 사고가 발생한 시간과 장소, 진료기록을 함께 봅니다. 결과가 골절이나 사망이라고 해서 원인을 확인하지 않고 상해로 단정하면 안 됩니다.
질병과 상해가 함께 작용한 경우
외부 사고와 기존 질병이 함께 작용했다면 약관상 보장 원인과 기여 정도를 확인합니다. 결과만 보고 상해나 질병으로 단정하지 않습니다.
한 줄 정리
상해는 급격성·우연성·외래성이 핵심이고, 실손은 실제 손해까지만 보상한다.